El dolor en la columna lumbar y áreas adyacentes puede molestar al paciente en cualquier momento del día, mientras está de pie, sentado, acostado o caminando, mientras hace ejercicio o descansa. Este síntoma es tan inespecífico, es decir, puede ocurrir en una cantidad tan grande de casos que requiere una atención especial, en primer lugar, por parte del paciente: debe consultar inmediatamente a un médico.
¿A qué médico debo acudir?
Según las estadísticas, hasta el 25% de los pacientes buscan ayuda médica precisamente en relación con la aparición de dolor en la región lumbar. 8 de cada 10 habitantes del mundo han experimentado dolor de espalda al menos una vez en su vida. Además, la mayoría de las personas en edad de trabajar padecen estos síntomas, un poco menos a menudo - personas en edad de jubilación e incluso con menos frecuencia - adolescentes (según diversas fuentes, del 8 al 40%).
Terapeuta, neurólogo, traumatólogo, reumatólogo
El médico y el neurólogo serán los primeros médicos que verán la mayoría de los pacientes con dolor lumbar. Pero los jóvenes con traumas en el pasado reciente (o de larga data) tienen más probabilidades de ver a un especialista en traumas.
Tanto las tácticas de diagnóstico como las de tratamiento difieren para estos especialistas. A menudo, el terapeuta dirige al paciente a un neurólogo, el neurólogo define "su" diagnóstico y prescribe el tratamiento. El traumatólogo a menudo trabaja "individualmente" y, además de utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides, utiliza métodos de terapia manual y fisioterapia. Lo principal para el paciente es no confundirse en esta situación, no dejarse llevar por las promesas de curación instantánea al realizar técnicas manuales, no volver a recurrir a ellas en caso de falla o, peor aún, el dolor se intensifica en el contexto de dicho tratamiento.
Cuando se trata de forma conservadora, es decir, con medicamentos, debe entenderse que el fracaso del tratamiento dentro de las cuatro semanas es una buena razón para revisar el diagnóstico, derivar a un reumatólogo y no para ciclos repetidos de terapia. No es raro que un paciente con quejas de dolor en la zona lumbar reciba un tratamiento sintomático (es decir, solo para aliviar el dolor) de acuerdo con un esquema de plantilla determinado, sin especificar la verdadera causa de este dolor.
Causas del dolor lumbar
Las principales causas de dolor lumbar son
- cambios en las estructuras de la columna, por regla general, relacionados con la edad (también son degenerativos), osteocondrosis de la columna (también conocida como espondilosis), varios discos intervertebrales herniados o trabajo inadecuado del complejo músculo-ligamentoso. Dichos dolores se denominan primarios, es decir, directamente relacionados con la columna;
- cambios patológicos en los órganos ubicados cerca del área dolorosa, pero no directamente relacionados con la columna (por ejemplo, enfermedades de los órganos internos, piel). Esta categoría de causas incluye inflamación de las articulaciones, traumatismos, trastornos endocrinos (por ejemplo, diabetes), en una palabra, todo lo que no encaja en el cuadro de "cambios naturales relacionados con la edad" de la columna. Tales dolores se denominan secundarios.
Investigación y examen en la cita con el médico
El dolor, una sensación de rigidez o aumento de la tensión muscular dolorosa en el área entre las costillas inferiores y las nalgas se denomina comúnmente "lumbodinia". Si estos síntomas se acompañan de dolor en la pierna, esta afección generalmente se denomina lumboisquialgia.
En primer lugar, la agudeza del dolor es importante, es decir, cuánto tiempo hace que ocurrió. El dolor hasta las 12 semanas (3 meses) de edad se llama agudo, más de 12 semanas, crónico. El síndrome de dolor crónico puede ocurrir con exacerbaciones y períodos de mejoría.
Cómo se siente el dolor es fundamental. Es una sensación en un punto determinado o la propagación ("proyección", "irradiación") del dolor a lo largo del nervio hasta el muslo, la nalga, la articulación de la rodilla, el pie o un dolor difuso y "sordo". Es necesario comprender si los movimientos de la columna están limitados en los momentos de dolor o si los movimientos no están impedidos (esto puede indicar una naturaleza mecánica del daño, por ejemplo, con una fractura vertebral). ¿Cuándo aparece el dolor? ¿Ocurre durante el esfuerzo, o en reposo, durante la noche de sueño? Una respuesta afirmativa a la última pregunta es generalmente una "bandera roja" para un reumatólogo y hace pensar en el diagnóstico de una enfermedad inflamatoria de la columna en un paciente (nos detendremos en ellos un poco más adelante). Si el dolor aumenta con el movimiento de la cabeza, al caminar, al saltar, lo más probable es que se trate de un llamado dolor de proyección, cuya causa es el daño a las estructuras nerviosas (con mayor frecuencia radiculitis).
La osteocondrosis de la columna, o espondilosis, es una condición en la que se observa compactación y deformación de las vértebras, con la aparición de pequeñas excrecencias óseas, similares a las espinas, a lo largo de los bordes de las vértebras. Durante mucho tiempo se consideró que era el resultado del curso natural de los procesos degenerativos, el envejecimiento del cuerpo. Sin embargo, se ha demostrado de manera convincente que no solo la edad puede ser la causa de la osteocondrosis. Un estilo de vida inmóvil, una mayor carga en la columna lumbar durante el trabajo prolongado en la computadora o durante la conducción prolongada (por ejemplo, la profesión de conductor de camión) contribuyen a la aparición de osteocondrosis incluso en los jóvenes. Bajo la influencia de todos estos factores, los discos-amortiguadores intervertebrales se aplanan y las raíces nerviosas que se ramifican desde la médula espinal se comprimen y luego se lesionan por las espinas de los huesos marginales crecidas. La constante irritación y compresión de estas raíces causa dolor. En latín, la raíz se llama radix, por lo que esta inflamación generalmente se llama radiculitis.
Las llamadas enfermedades inflamatorias de la columna son un área de interés para los reumatólogos. Estas misteriosas enfermedades pueden "arder" durante varios años, comenzando principalmente a una edad temprana y afectando principalmente a los hombres, y finalmente dando como resultado la inmovilidad y la discapacidad del paciente. Los pacientes de este grupo suelen "aguantar hasta el final" y los dolores nocturnos, rigidez matutina en la espalda, debilidad y una disminución creciente de la eficacia. Lamentablemente, desde la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad hasta el diagnóstico correcto, en promedio se necesitan unos siete años. Durante este tiempo, los cambios en la columna pueden volverse irreversibles y la actividad funcional (motora) baja. La columna vertebral se queda inmóvil, cambia de forma, aparece una joroba. Esta patología no ocurre con tanta frecuencia como la osteocondrosis, por ejemplo, pero el costo del tratamiento y el tiempo total de incapacidad laboral de estos pacientes es desproporcionadamente mayor.
Si, además del dolor de espalda, el paciente, al interrogarlo, habla de inflamación articular (más a menudo se trata de articulaciones de rodilla, articulaciones de manos o pies), dolor en las nalgas, heces inestables con impurezas inusuales, discapacidad visual o dolor en los ojos, también es un motivo urgentederivarlo a un reumatólogo para un examen adicional específico y la exclusión de la enfermedad del grupo de espondiloartritis (por ejemplo, espondiloartritis seronegativa o enfermedad de Crohn).
Hay enfermedades que se manifiestan como dolor en la zona lumbar y estructuras vertebrales o nerviosas completamente intactas. Una de estas enfermedades es el síndrome de dolor miofascial. Los pacientes (generalmente pacientes jóvenes) indican una postura incómoda prolongada o una sobrecarga física que precedió al desarrollo del dolor. Durante un examen médico, se llama la atención sobre un dolor agudo al presionar ciertos puntos ubicados cerca de la columna vertebral. Esta condición reduce significativamente la calidad de vida del paciente, pero los cambios menores en el tejido muscular (sobreesfuerzo local) no representan ningún peligro para las raíces nerviosas ni para los órganos internos. Por lo general, el efecto terapéutico se puede lograr prescribiendo relajantes musculares, dosis bajas de antiinflamatorios no esteroideos, inyección local (inyección) en el "punto doloroso" de un medicamento antiinflamatorio esteroideo.
Examen
En general, se acepta que si un paciente que se queja de dolor en la parte inferior de la espalda no tiene "signos de advertencia" (descritos a continuación), entonces no necesita un examen adicional y el tratamiento puede ser realizado por un terapeuta sin pruebas e incluso radiografías. Pero, como muestra la práctica, en casi cualquier paciente se pueden encontrar tales "signos", lo que significa que existe la necesidad de donar sangre para al menos un análisis general (o mejor, también inmunológico) y realizar una radiografía de la columna lumbar en dos proyecciones (idealmente - con la "captura" de los huesos pélvicos).
- Los análisis de sangrepueden mostrar un aumento en la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG), lo que indica inflamación, posiblemente inmune o infección. Un aumento en el nivel de leucocitos también indica infección o inflamación y anemia severa, una posible presencia de un proceso tumoral.
- Se realiza un análisis de orinasi se sospecha una enfermedad renal. El dolor en la región lumbar es de naturaleza dolorosa y, a menudo, se "extiende" hasta las costillas inferiores. Si hay cambios en el análisis de orina, se realiza una ecografía de los riñones y se discuten en detalle otras tácticas con el terapeuta o urólogo.
- Radiografía- el más barato de los exámenes instrumentales, este es el método de elección en la búsqueda de diagnóstico en este caso. En la radiografía, puede ver una violación de las estructuras de la columna vertebral, signos de inflamación de las articulaciones vertebrales, por signos indirectos para determinar el lugar de compresión de los nervios. La "transparencia" de las vértebras en la radiografía sugerirá osteoporosis (fragilidad) del esqueleto óseo. Como sabe, en el contexto de la osteoporosis, la complicación más común es una fractura de la vértebra con compresión posterior de los nervios adyacentes. Si la fractura, lamentablemente, ha tenido lugar, esto también será visible en la radiografía. Las posibilidades de este método de investigación son enormes, pero si se encuentra una patología, es necesario aclarar qué tan grave es la lesión, si el paciente necesita cirugía en la columna. Esto ya requiere un estudio más preciso, capa por capa (tomografía). Hay dos tipos de tomografía: rayos X computarizados y resonancia magnética.
- Tomografía computarizada (TC). Un método de examen que le permite mirar literalmente dentro de la columna. Todas las estructuras óseas que han escapado a la atención del radiólogo durante la radiografía convencional serán perfectamente visibles en la tomografía. Si es necesario, utilizando los datos obtenidos y un programa informático especial, puede reconstruir un modelo 3D de cualquier estructura de interés.
- Imágenes por resonancia magnética (IRM). Método de investigación sin rayos X. También se diferencia de la tomografía computarizada en que le permite al médico evaluar más cuidadosamente el estado de las estructuras “blandas” de la columna (solo los elementos óseos son claramente visibles en la TC): la médula espinal, las raíces. Con más detalle, este examen muestra hernias vertebrales, cambios en los vasos sanguíneos y los músculos. Por lo general, es el especialista en resonancia magnética quien tiene la última palabra en la búsqueda de diagnóstico y en la determinación de otras tácticas.
Señales a tener en cuenta
El dolor de espalda secundario, es decir, no tener relación con la osteocondrosis y la espalda "con exceso de trabajo", es un síntoma alarmante, que obliga a la búsqueda del principal proceso patológico que causa el dolor lo antes posible. Detengámonos brevemente en los síntomas que pueden indicar una posible naturaleza secundaria (es decir, no directamente relacionada con la columna) del dolor y requieren una mayor vigilancia tanto del médico como del paciente:
- pérdida de peso rápida y repentina (se puede sospechar de un tumor);
- infecciones de riñón y vejiga (en este caso, el dolor puede ser un síntoma de pielonefritis);
- aumento del dolor en reposo o después de una noche de sueño (este síntoma es de particular interés para los reumatólogos, ya que puede ser un signo de desarrollar espondilitis anquilosante);
- aumento de la temperatura corporal;
- cambios en los análisis de sangre (aumento de la coagulación sanguínea detectada al realizar un coagulograma, aumento del nivel de leucocitos o descenso de la hemoglobina, así como aumento de la VSG (velocidad de sedimentación globular) en el análisis general, aumento del nivel de proteína C reactiva en el análisis inmunológico);
- un diagnóstico establecido de osteoporosis o medicación que reduce el calcio en los huesos;
- mayores de 50 años (el riesgo de osteoporosis en mujeres en la menopausia) o menores de 20 años, especialmente hombres jóvenes;
- referencia a una lesión, independientemente de su edad (por ejemplo, una caída desde una altura de más de 2 metros, y para las personas mayores una lesión significativa ya es una caída desde una altura del propio cuerpo);
- signos de anomalías neurológicas graves (la alteración de la sensibilidad de la piel, la micción o la defecación suele indicar una afectación profunda de la médula espinal);
- fracaso del tratamiento "de rutina" en 4 semanas
Tratamiento del dolor de espalda
Como se mencionó anteriormente, los pacientes con dolor lumbar son los primeros en llamar la atención del terapeuta y el neurólogo. De acuerdo con los estándares médicos disponibles, los médicos de estas especialidades, especialmente los terapeutas, tratan formas sencillas de dolor en ausencia de las "señales de peligro" mencionadas anteriormente. La terapia con medicamentos consiste en el nombramiento de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como meloxicam) o analgésicos simples. Es extremadamente importante convencer al paciente de que reduzca la carga en la columna: para deshacerse del exceso de peso, para excluir el trabajo asociado con levantar y mover pesos pesados, para reducir el tiempo que pasa en una posición vertical estática (estilo de vida "sedentario", trabajar en una computadora o, por el contrario, "trabajar con las piernas"). El paciente debe estar atento a la educación física regular, mientras que lo principal es no exagerar: con dolor en la espalda baja, correr, saltar, muchos deportes de juego, como baloncesto, voleibol, fútbol, están contraindicados.
Los neurólogos suelen utilizar terapias complejas para el dolor en la zona lumbar, que incluyen relajantes musculares y vitaminas B. El efecto principal de los relajantes musculares es relajar los músculos espasmódicos (tensos), dándoles descanso. Se cree que las vitaminas B mejoran la nutrición y la regeneración de las fibras nerviosas. Estos fármacos son más efectivos en casos de dolor agudo, pero en el dolor crónico, su designación, aunque no es dañina, no tiene efectividad comprobada.
Muy a menudo, los médicos (especialmente los cirujanos) recomiendan usar un aparato ortopédico en la región lumbar (que sostiene la espalda baja). Esto le permite salvar al paciente de sensaciones desagradables en el caso de que le aguarde actividad física, un largo viaje o una actuación, pero no tiene un efecto terapéutico real. Tan pronto como se quita la banda, el dolor regresa o aumenta. La fisioterapia, el "bloqueo", los masajes o las manipulaciones en la columna tan queridas en nuestro país tienen un efecto "distractor", eliminan los espasmos musculares dolorosos, pero al igual que el uso de un vendaje, no tienen efecto terapéutico comprobado. En el caso del dolor crónico, estas citas simplemente deben combinarse con ejercicios de fisioterapia y natación.
En casos de daño severo en las estructuras de la médula espinal, grandes hernias de disco, fracturas por compresión o tumores, se recurre al tratamiento quirúrgico. Las cirugías de columna son variadas, desde pequeñas realizadas con anestesia local hasta intervenciones mayores realizadas por varios equipos de cirujanos en varias etapas. Durante los últimos veinte años, la técnica para realizar estas operaciones ha ido mejorando constantemente, se ha acumulado mucha experiencia, por lo tanto, si existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la columna, no tiene sentido esperar hasta que el problema se resuelva por sí solo.
Mantener la actividad y la movilidad
Un error común es adherirse al reposo en cama para el dolor de espalda agudo. El movimiento con esta patología del sistema musculoesquelético no solo es necesario, ¡sino necesario! En todos los casos, a excepción del síndrome de compresión radicular (este diagnóstico lo establecerá un neurólogo), estar en posición horizontal aumenta el costo del tratamiento y retrasa el período de recuperación. Y con el síndrome radicular, el tiempo total de reposo en cama no debe ser superior a dos días.
En las enfermedades inflamatorias (reumatológicas) de la columna y las articulaciones sacroilíacas, la actividad física es el medio principal para hacer frente a la aparición de la discapacidad. Recordemos que este grupo de enfermedades tiene un carácter gradualmente progresivo, y los ejercicios destinados a mantener la flexibilidad y desarrollar y fortalecer el "corsé" muscular de la columna vertebral pueden considerarse el mismo método de tratamiento eficaz que la terapia especial con fármacos antiinflamatorios de diferentes grupos prescritos por reumatólogos.